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杭州市企业在职人员门诊医疗费社会统筹暂行办法

发布时间:2010年12月18日

  为完善我市城镇基本医疗保险体系,保障在职人员的门诊医疗,根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》和《杭州市社会保险费征缴办法》,结合我市实际,制定本办法。

  一、参保范围和时间

  (一)杭州市区范围内参加城镇基本医疗保险的各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位(以下统称参保单位)及其在职职工,以及灵活就业人员和协缴人员(以下统称在职人员)均应参加企业在职人员门诊医疗费社会统筹(以下简称在职门诊统筹)。

  (二)参保单位和在职人员应在参加城镇基本医疗保险的同时,参加在职门诊统筹。已参加杭州市城镇基本医疗保险的参保单位和在职人员,从本办法实施之月起,自动纳入在职门诊统筹,并从当月起享受在职门诊统筹待遇。

  (三)新参加城镇基本医疗保险的用人单位和在职人员,应在办理基本医疗保险参保缴费手续的同时办理在职门诊统筹参保缴费手续,并从次月起享受在职门诊统筹待遇。

  二、基金筹集和管理

  (四)在职门诊统筹费由参保单位和在职人员共同缴纳,并由地方税务机关在征收基本医疗保险费时一并征收;政府根据本市经济发展和政策运行情况予以适当补贴。

  (五)参保单位按照基本医疗保险的缴费基数,按月缴纳25%的在职门诊统筹费(含《杭州市城镇基本医疗保险办法》中规定提取的职工工资总额的0.5%)。

  在职职工以本人上年度月平均工资为基数,按月缴纳2%,由参保单位代扣代缴。

  灵活就业人员按照基本医疗保险的缴费基数,按月缴纳15%。

  协缴人员在参保单位重新就业后,应按照在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费(含个人账户资金部分,下同);未就业的,不缴纳在职门诊统筹费,并由同级财政按本统筹地区上年职工平均工资2%的标准予以补贴。

  六级及以上残疾军人(原二等乙级及以上革命伤残军人)个人的2%部分不缴纳。

  (六)参保单位缴纳的在职门诊统筹费,在“劳动保险费”或“事业支出(经营支出)─对个人和家庭的补助支出─医疗费”科目中列支。

  (七)在职门诊统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独核算,专款专用。市财政部门根据市医保经办机构的用款计划,审核后按月拨付。

  (八)在职门诊统筹基金用于建立在职人员个人账户,并支付符合基本医疗保险开支范围、应由在职门诊统筹基金负担部分的普通门(急)诊医疗费(以下简称门诊医疗费)。

  三、个人账户建立和管理

  (九)在职职工和协缴人员的个人账户由市医保经办机构负责统一建立和管理,其个人账户资金按月划入。灵活就业人员在退休前暂不建立个人账户。

  (十)在职职工的个人账户资金由两部分组成:一部分为个人缴纳的2%部分;另一部分由市医保经办机构根据不同年龄段,按其缴费基数的一定比例,从在职门诊统筹基金中划入其个人账户。具体划入比例为:

  1.35周岁以下的划入0.4%;

  2.35周岁至45周岁以下的划入0.7%;

  3.45周岁至退休前的划入1%。

  在职职工自满35周岁、45周岁的次月起调整个人账户划入比例,其当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。

  (十一)未重新就业的协缴人员,到达法定退休年龄前的个人账户资金,按《杭州市城镇基本医疗保险办法》有关规定执行;已在参保单位重新就业的协缴人员,其个人账户资金按在职职工划账标准和原协缴期间的划账标准合并计算确定。

  (十二)在职人员个人账户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费,个人账户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人负担部分的医疗费(含起付标准部分)。

  (十三)在职人员终止本市基本医疗保险关系后,不属本统筹地区参保对象的,凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的转移或清算手续。

  在职人员死亡后,由其继承人或受遗赠人凭有关证明到市医保经办机构办理个人账户实际结余资金的领取手续。

  四、门诊医疗管理

  (十四)根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则,市劳动保障部门在基本医疗保险定点医疗机构和其他有条件的单位内设医疗服务机构范围内选择确定在职人员门诊约定医疗机构,并予以公布。市医保经办机构应与门诊约定医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务。

  (十五)在职人员门诊医疗实行定点管理。在职人员可在门诊约定医疗机构中,选择1-2家作为本人的门诊约定医疗机构。如选择2家,其中1家必须是社区卫生服务机构(含单位内设医疗服务机构,下同),并可根据本人意愿按月调整。

  (十六)在职人员应在门诊约定医疗机构就诊,因病情需要可转至本市相应的定点医疗机构诊治。

  (十七)在职人员在外地工作3个月以上的,经医保经办机构登记核准后,可在当地本人选择的2家住院定点医疗机构中选择1家作为本人的门诊约定医疗机构。

  (十八)经登记备案后在外地发生的门诊医疗费,在办理报销手续时,按其就诊医疗机构的等级标准承担应由个人承担的医疗费部分。不能提供就诊医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准报销。

  (十九)在一个自然年度内,在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,先由其个人账户当年资金支付,不足支付时,由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准,超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。灵活就业人员和协缴人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,先由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准,超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

  超过起付标准以上部分的医疗费个人承担的比例分别为:在三级及相应医疗机构就诊的,个人承担比例为24%;在二级及相应医疗机构就诊的,个人承担比例为20%;在其他医疗机构就诊的,个人承担比例为16%,其中在社区卫生服务机构就诊的,个人承担比例为14%。

  在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用,个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

  (二十)在职人员退休的当年,其门诊医疗费起付标准根据退休前后的实际月份确定。

  五、门诊医疗费结算

  (二十一)在职人员在门诊约定医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,应由个人承担的部分由个人向门诊约定医疗机构直接支付;应由在职门诊统筹基金或个人账户资金支付的部分,由门诊约定医疗机构按规定实行记账。

  (二十二)在职人员在门诊约定医疗机构发生(含按规定报销)的门诊医疗费实行“协议管理、定额考核、弹性结算”的办法,具体办法由市医保经办机构在与各门诊约定医疗机构签订的服务协议中明确。

  (二十三)下列情形发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付:

  1.在本人门诊约定医疗机构以外的医疗机构发生的非急诊医疗费;

  2.未经审核或所附资料不全的医疗费;

  3.不能提供就诊医疗机构急诊证明的医疗费;

  4.住院期间发生的门诊医疗费;

  5.未按规定登记备案的特检、特治和特药费用;

  6.其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。

  (二十四)在职人员发生的普通门诊医疗费属于以下情形的,由个人全额支付后按下列规定结算:

  1.经门诊约定医疗机构转诊,回办理转诊手续的门诊约定医疗机构,按规定结算在接诊医疗机构发生的门诊医疗费。

  2.凭门诊约定医疗机构出具的处方在定点药店购药的费用,回开具处方的门诊约定医疗机构按规定结算。

  3.在职人员因患急症发生的符合急诊规定的医疗费,选择2家门诊约定医疗机构的,回约定的社区卫生服务机构按规定结算;选择1家门诊约定医疗机构的,回该门诊约定医疗机构按规定结算。

  4.临时离杭3个月内的在职职工,因患临时性疾病在当地定点医疗机构发生的门诊医疗费,选择2家门诊约定医疗机构的,回约定的社区卫生服务机构按规定结算;选择1家门诊约定医疗机构的,回该门诊约定医疗机构按规定结算。

  5.经登记常驻外地工作的在职人员,在当地所发生的门诊医疗费由个人全额支付后,到市劳动保障部门指定的报销机构按规定办理报销。

  (二十五)市级及以上劳动模范(包括参照享受劳动模范医疗待遇的人员)、六级及以上残疾军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费,先由其个人账户当年资金支付,不足支付时,由个人账户历年资金支付,仍不足支付的,由个人先行支付后,按原渠道解决。

  六级及以上残疾军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费,由个人先行支付后,按原渠道解决。

  六、其他

  (二十六)本办法实施前由单位建立的个人医疗账户实际结余资金,在2007年1月底前由用人单位转至市医保经办机构,并计入职工本人的历年账户。

  (二十七)本办法中未涉及的有关问题按《杭州市城镇基本医疗保险办法》的相关规定执行。

  (二十八)本办法的具体应用问题由市劳动保障部门负责解释。

  (二十九)本办法自2007年1月1日起施行。萧山、余杭区和各县(市)可参照本办法,制定本地区的实施办法。

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