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杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法

发布时间:2010年12月18日

  为加快推进我市基本医疗保障体系建设,进一步提高医疗保险统筹层次,提升医疗保障服务能力和保障水平,根据国家和省有关文件精神,特制定本办法。

  一、指导思想和目标

  任务以科学发展观为统领,认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求,着眼人人享有基本医疗保障服务的目标,以增强基本医疗保险公平性、提高保障能力和服务水平为出发点,坚持按照政府主导推进、政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、分类分步实施的原则,逐步推进基本医疗保险市级统筹工作。

  到2011年,全市要统一基本医疗保障体系和基本医疗保险主要政策;建立市级风险调剂基金,增强医疗保障能力;整合医保信息资源,建立统一高效、互通互联的市级医保网络信息平台,切实缓解广大参保人员“看病难”问题。

  二、市级统筹的主要内容

  (一)统一基本医疗保障体系。

  调整现行基本医疗保障体系,将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度统一归并为城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保),构建包括城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民医保和医疗困难救助在内的多层次基本医疗保障制度,形成政策相互衔接、关系转移顺畅、费用结算便捷的城乡一体化基本医疗保障体系。

  (二)统一基本医疗保险主要政策。

  市级统筹的范围和对象为杭州市行政区域范围内参加基本医疗保险的人员。按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则,先统一职工医保主要政策,城乡居民医保的筹资及待遇水平暂按现行政策执行,待条件成熟后再研究。

  1.统一职工医保缴费基数。在职人员以用人单位当月职工工资总额作为缴费基数,灵活就业人员以上年全省在岗职工平均工资作为缴费基数,以体现与经济社会发展水平相适应的筹资水平。

  2.统一职工医保最低缴费年限。职工医保最低缴费年限(含视作缴费年限)统一按20年计算。

  3.统一职工医保个人账户划账基数。在职人员以个人缴费基数作为个人账户的划账基数;退休人员以上年度全省在岗职工平均工资作为个人账户的划账基数,其中本人上年度月平均基本养老金或退休费高于上年度全省在岗职工平均工资的,以本人上年度月平均基本养老金或退休费作为个人账户的划账基数。

  4.确定职工医保缴费费率范围。各统筹地区应根据当地经济社会发展水平、保障待遇水平及医疗消费水平,在规定的费率范围内合理确定缴费费率。随着经济社会的发展,应逐步缩小各统筹地区的缴费费率差距。

  5.逐步统一职工医保待遇水平。到2010年,统一各统筹地区住院及规定病种门诊待遇水平,全面实施门诊统筹。今后根据各统筹地区的经济社会发展和筹资水平,逐步统一门诊统筹待遇水平。

  (三)建立市级风险调剂基金。

  在对基金分级管理的基础上,建立市级风险调剂基金(以下简称调剂金)。

  1.调剂金的建立。调剂金来源于各统筹地区的统筹基金,以各统筹地区上年度统筹基金支付额为筹资基数,筹资比例暂定为1%,资金规模原则上控制在相当于全市1个月的支付水平。调剂金可分步到位,逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况,适时调整筹资比例。

  2.调剂金的使用。调剂金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用,并应坚持风险共济与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和调剂金解决,调剂金调剂数额原则上不超过当地财政对统筹基金缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区应切实改进管理,适时调整政策,尽快实现基金平衡。

  3.调剂金的监督与管理。成立由各统筹地区有关部门组成的调剂金管理组织,负责调剂金收支情况的审计与监督。杭州市医保经办机构负责调剂金的管理工作,建立内部审计制度,定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用。

  (四)整合医保信息资源。

  整合各统筹地区现有的医保信息资源,依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施,规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容,做到系统互通、资源共享,逐步实现杭州市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算,以及全市范围内医疗保险“一卡通”,切实缓解异地就医结算不便的突出矛盾,有效提升就医结算管理与服务能力。

  (五)规范经办管理流程。

  按照内部控制管理制度的有关要求,规范业务经办流程,统一基金支付范围,逐步统一医疗费用结算方式。明确各级经办机构责任,建立监管协调机制,规范转院转诊制度。统一“两定”单位的准入退出机制和考核管理办法,逐步建立“两定”单位互认机制,实现标准化管理。

  三、组织实施

  (一)高度重视。

  开展基本医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的重要内容,是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各地要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性,把这项工作作为今后一个时期推动医疗保险制度建设的重点和难点来抓,高度重视,周密安排,精心组织,加强指导,积极推进。

  (二)加强领导。

  成立基本医疗保险市级统筹领导小组,领导和协调基本医疗保险市级统筹工作。劳动保障部门要加强对市级统筹工作的指导,妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾,做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接,统筹全市医保信息系统建设,切实提高管理服务效率。财政部门要加强对调剂金的监管,完善基金财政专户管理,明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理,促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。

  四、其他

  (一)各区、县(市)目前执行的基本医疗保险政策与本办法规定不一致的,可在2年过渡期内逐步予以调整完善,但从2012年1月1日起应按照本办法的有关规定执行。

  (二)市政府将基本医疗保障工作纳入对各区、县(市)政府工作目标责任制考核范围,每年对各地基本医疗保障制度建设和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。

  (三)本办法由市劳动保障局负责解释。相关配套政策由市劳动保障部门会同有关部门另行制定。

  (四)本办法自2010年1月1日起施行。

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