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杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

发布时间:2010年12月18日

  为保障参保人员基本医疗需求,规范医疗保险费用结算,提高基本医疗保险基金使用效率,防范医疗保险基金风险,确保基本医疗保障制度长期可持续运行,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《中共杭州市委杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》(市委〔2007〕42号)、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》(杭政办函〔2008〕36号)精神,结合本市实际,特制定本办法。

  一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构(以下简称医疗机构)及定点零售药店(以下简称药店)之间的医疗保险费用结算。

  二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则,积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用医药卫生资源,做好基本医疗保险费用结算工作。

  三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员(以下统称参保人员)在医疗机构、药店发生的以下费用:

  (一)普通门诊医疗费用;

  (二)规定病种门诊医疗费用;

  (三)住院医疗费用;

  (四)购药费用;

  (五)其他医疗费用。

  四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用(以下简称医疗费)实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定,年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

  新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费,不采用总额预算管理,实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算,也可以实行其他的付费方法。

  五、每年4月底前,市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案,在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下:

  当年预算总额=一般费用预算总额+特殊费用预算总额;

  一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数;

  特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。

  特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费,以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费;一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的,除特殊费用以外的医疗费。

  六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。

  七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内,经审核后采用按项目付费的方式预拨。

  市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后,由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。

  抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算:

  剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。

  全面审核剔除的医疗费按以下公式计算:

  剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。

  八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后,由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。

  抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算:

  剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。

  全面审核剔除的医疗费按以下公式计算:

  剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。

  九、医疗机构在年度内发生下列情形时,市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况,对该医疗机构的预算额度进行调整:

  (一)医疗机构扩大规模的;

  (二)医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的;

  (三)医疗机构被暂停服务协议的;

  (四)医疗机构被取消定点资格终止服务协议的;

  (五)其他需要调整预算额度的事项。

  十、每年2月底前,市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标,并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中,门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素;住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。

  (一)发生的费用未超过决算指标的,先按照基本医疗保险基金支付规定结算,再按以下规定,采用分段累计的方法计算:

  1.在决算指标80%—100%(含)之间的,按差额部分的60%增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

  2.在决算指标60%—80%(含)之间的,按差额部分的50%增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

  3.低于决算指标60%(含)的,差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。

  (二)发生的费用超过决算指标的,决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算,超过决算指标部分采用分段累计的方法计算:

  1.超过决算指标5%(含)以下的,超过部分按照30%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

  2.超过决算指标5%—10%(含)的,超过部分按照20%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付;

  3.超过决算指标10%以上的,超过部分按照10%的比例增加决算额,并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。

  十一、除另有规定外,特殊费用均按照项目付费方式进行决算。

  十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额,并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算:

  年度决算总额=一般费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)+特殊费用决算额(扣除审核稽查剔除费用)。

  十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的,每月未拨付的5%部分不予支付;连续两年考核不合格的,取消其定点资格。

  十四、每年3月底前,市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算:清算金额=年度决算总额-个人现金支付的自负部分医疗费-已按月拨付的基金。

  十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。

  十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用,以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费,由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销,在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。

  十七、参保人员有异常就诊情况的,市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式,其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销,在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。

  十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。

  十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时,应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则,不得分解住院,不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时,应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

  二十、建立由市劳动保障局牵头,市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议,研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。

  二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的,从其规定。

  二十二、本办法自2010年1月1日起实施,由市劳动保障局负责解释。

  二十三、萧山区、余杭区和各县(市)可结合本地实际参照执行。

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